杏林筆記─行醫路上的人文省思

描述

習醫者的探照燈，行醫者的路上光

醫學若缺乏人道關懷，則不過是另一種技藝罷了，只有具備人道關懷的醫學，才能展現生命與死亡的不朽價值。──前中研院院長李遠哲

謹以李遠哲教授的這段話，讓讀者了解本書的中心思想。

趁著暑假即將結束之際，內人和我加上自美國前來會合的女兒，我們一起悠遊到處充滿藝文與歷史的法國，並且特地去品味森林中的城市──巴黎之美。九月二十日返國之後，巧的是，第一通電話竟是敬仰已久的、我內心中的醫者典範賴其萬教授的邀稿通知，他希望我能為他即將出版的新書寫序。這本新書是賴教授把九年多以來不斷在《經典》雜誌刊載的【杏林筆記】專欄，經過重新分類之後的一本新書。其實，剛接到電話時，我不只受寵若驚，也立刻心感不安，因為在我看過的所有賴教授發表過的文章裡，包括在《經典》內的一部分文章，其內容所談的，何嘗不是他自己在《醫學這一行》（二○○四年天下遠見出版）這本書的序文中所寫的：「文章中很多是從病人的立場所看到的生老病死，以及在病人與醫生共處中所感受到的真情；也有些文章很坦白地披露醫生自己犯了錯誤之後的感觸；有些文章敘述醫生因為行醫而體驗出，他們對病人及家屬鮮為外人所知的那份歉疚心情，因而領悟到醫者需有更謙虛的風度……。」

只是《醫學這一行》這本書，全書一共收集三十一位作者的三十九篇作品，而本書則全部都是賴教授個人的【杏林筆記】作品，由此可見他對周遭環境所發生的一切是如何地用心在觀察，時時刻刻注意自己和別人的互動，也努力提醒自己並感化別人，去提高「對病人痛苦的敏感度」。他「一日」的生活，何止「三省」？我何德何能，能夠為這本新書寫序？但冷靜一想，面對賴教授，真的很難讓我拒絕，何況在【杏林筆記】專欄上的「漏網之魚」，我也希望藉這次的機會先睹為快，因此在「恭敬心中典範，不如遵從其命」的自我鼓勵下，竟不自量力地答應了下來。

我在童年時期，心中的「典範」毫無疑問的是我的父親。我小學一到四年級的日治時代，因為進口書非常有限，從閱讀之中認識的「典範」，回想起來只有幼時就立志習醫，並苦學成功的野口英世醫師（一八七六─一九二八，著名的日本細菌學家，渡美研究後曾發現多種病原體）。到了高中時代，因為我偏向喜歡閱讀名人傳記，因此開始認識一些古代偉人，但是真正打動我心的世界偉人，則是美國林肯總統。此外，因為我從小就「立志」當醫生，因此出現在書上的「醫者典範」，首屈一指的，是一位在一七九六年把得自牛痘（cowpox）之液體，種在一個八歲男孩菲普斯（James Phipps）身上，進而證明對天花具有免疫之效果，因而拯救過無數人類避免死於天花，也成功地成為人類醫學史上疫苗接種（Vaccination）之發明者──金納（Edward Jenner），他可算是當時在我心中的「典範」之最。

進入醫學院之後，眼前出現了不少活生生的，當年台大醫學院的老師中的典範，如基礎醫學的張學賢教授、王三聘教授、臨床醫學的宋瑞樓教授、許書劍教授，他們都是我非常崇敬的「醫師典範」。而在我最初進入臨床實習的時期，先父曾親手交給我的第一本書是一本醫人傳記，就是大家耳熟能詳的《史懷哲傳》，並且一再苦口婆心地交代我，將來我行醫之後，要一輩子學習史懷哲醫師終生信守的情操──「敬畏生命」，並以他為榜樣。

但是，回想起來，過了中年之後，也許是因進入了我行醫之後的第一階段：「與感染症以及因無知、貧窮、不衛生的環境所引發的疾病奮戰的時期」，這時期我不眠不休地工作，以致看病占據了我大部分的人生精華歲月，竟而出現了在中年時期繼續追求新典範的「空窗期」。所幸自從進入了我行醫之後的第三階段：「投入教學與兩次赴美，分別前往夏威夷大學（一九九○年）與哈佛大學老人醫學科（一九九三年），研習老人醫學的時期」前後，自一九八四年年開始參與成大醫學院的教學工作，隨後又於一九九三年開始有機會參與台大醫學院的教學工作，因此在我眼前又陸續出現了幾位，比我更年輕的醫者典範。

正如賴教授所言，他「自認投入醫學教育多於看病」，而我則「投入看病多於醫學教育」，因此他以眾多實際臨床病例教導學生的部分，正是我比較弱的一環，使我每次看到他在《經典》上令人動容的醫病關係、師生互動時，一再地深受啟發且被引發反省，進而受到他的潛移默化。因此一九九八年之後，在我內心深處，出現了一位異於其他年輕醫者典範的賴教授，加上他非常勤於筆耕的緣故，一篇又一篇地發表在其他雜誌上的文章，也常常出現在我的書桌上，使我慢慢地，更深一層地了解這位「全方位的醫者」，他是如何以身教，也以言教，諄諄善誘地，正在改變，也正在預防多年以來台灣的不良醫療風氣。這種在目前台灣不可多得的導師（Mentor），也就很自然的成為我過了「初老」之後的心中典範。

這種行醫與教學的態度，雖然正是從事醫學教育者責無旁貸的使命，卻也是非常艱鉅的工作，但是賴教授已力行多年，宜乎他已在眾人心目中，成為「德足以服人」、「學足以為師」、「文足以立言」、「行足以為楷模」的好醫師。因此從這個觀點而言，那些對賴教授稍有認識的人，如果知道他將出版新書，毋庸我贅言，一定會以搶先讀完為快；但是對於正在習醫，也立志將一輩子從事神聖之醫業的年輕醫師，我還是勸他們一定要不只一次地，精讀這本書，並以同理心、自省與學習的態度，去追隨賴教授的腳步。

至於過去完全不認識賴教授的讀者，不妨先從「醫師與習醫者」、「醫師的自省」、「醫生與社會」、「醫師與病人與家屬」這四個單元之中，先選一篇你比較會「心動」的篇名，如〈醫生總有能夠幫忙病人的地方〉、〈看病從心，謙虛為懷〉、〈當醫生變成病人家屬時〉、〈如何瀟灑地面對死亡〉、〈父親的老、病、死〉、〈醫師的老師〉、〈醫者的盲點〉、〈由病人與家屬的角度了解病痛〉……這一類發人深省之文章開始閱讀，則你一定會一篇接著一篇地愛不釋手。如此，則不只你自己受惠，病人、家屬、將來的台灣醫界，乃至台灣社會也會受惠無窮。

本書十足地，正是習醫者的探照燈、行醫者的路上光；我謹以上文為序，並極力推薦這本好書。

韓良誠(台大醫院內科部、成大醫院急診部兼任主治醫師)

醫病、醫人、醫社會    使命、遠見、熱情

一位影響力深遠，且在歷史中刻下痕跡的領導者，常具備三種特質，即MVP──使命、遠見、與熱情（Mission、Vision、Passion）。他整合了意義與工作，散發出生命的活力與熱情，並且在不知不覺中，其言行對別人產生了無法磨滅的影響。

賴其萬教授由台大醫學系畢業後，於一九七五年到美國深造，二十三年間在美國成為享譽的名醫。一九九八年在經驗與智慧雙全的鑽石年華，懷抱著理想，返回台灣貢獻所學。先到慈濟醫學院任教，二○○一年回到台北以便就近照顧近百歲的老父。至今雖只短短十餘年，他繼任黃崑巖院長擔任台灣教育部醫教會的常務委員，及「醫學教育評鑑委員會」（TMAC）執行長，同時在和信醫院直接診療病人，教育下一代年輕醫師，並且奔走全台灣北中南東到處演講，由「教學門診」做臨床教育示範。賴教授的使命、遠見、與熱情，已滲透性地影響了台灣的醫療界與社會。

閱讀賴教授如行雲流水般的文章，一篇篇都打動我的心，與我的生命經驗共融。三十年來我與醫師們並肩在第一線與生、老、病、死奮戰，深深體會書中的字字句句真理。所有直接照顧病人與家屬的醫療團隊，不只是醫師，包括護理師、社工師、物理治療師、職能治療師等，都應該要讀賴教授的書，才能成為「有人文關懷的醫療人員」。以下我將從護理專業的角度，來呼應賴教授的心聲。

本書〈病人在想什麼，醫生知道嗎？〉章節中，賴教授因一位癲癇症病人的啟示，體會到「一位醫者有多少時候誤解了病人或家屬的心意，而在雙方沒有交集的情形下，一廂情願地以為自己盡了最大的努力，卻沒有真正了解病人心裡在想什麼。」無論醫師或護理師，常認為自己給病人所做的或所勸告的，一切都是以病人的福祉為念，但有時病人卻「不合作」、「不聽勸告」。醫師很忙，門診、住院病人查房、開刀、教育醫學生等等，要坐下來傾聽病人的心聲，了解他的感受、想法、人生觀、價值觀、意義觀，是件很奢侈的理想。護理師也很忙，忙著做許多醫療常規：量體溫、脈搏、呼吸、血壓、打針、給藥、灌腸、導尿、換藥等等，上班時間跑到腿部靜脈曲張，吃飯只能兩、三口囫圇吞，在五分鐘內解決一餐，哪有時間坐下來了解病人埋藏在心中的心思念慮呢？若病人「不配合醫療照護」，則在病歷中的護理記錄，用「護理診斷」術語寫下「不合作」，就將責任全部卸除了。

賴教授書中有一章寫道：「原來時間是要自己用心去找的」。如果醫護人員能更「看病從心、謙虛為懷」、「將心比心、移情同感」，站在病人的角度與經驗去感同身受，則「同感尊重」並不需要花費太多額外的時間。例如護理師可以在換點滴藥瓶時，從病人非語言的臉部表情及身體姿勢，敏銳地感覺到病人有身體上的不適，或心理上的鬱悶。這時以誠懇的態度輕聲探問：「您好像很不舒服，或是有煩惱壓心頭？可以告訴我為你分擔嗎？」病人可能就會訴說他的問題或需要，而我們才得以助他解決困難。

賴教授在書中指出，醫師們做「案例討論」時，不應只是討論病理、診斷、檢驗、治療等的「科學面」，也要加入「人文關懷」，如病人與家屬的感受與想法。這一點在護理專業尤是，護理的本質就是「照顧人」，護理師在整個醫療團隊的討論中，應該是最能提供「人文關懷」的訊息者。住院病人二十四小時在旁的只有護理人員，也只有他能看到病人全天內的身體與心理變化，以及與家人親友互動的情形。護理師將重要的訊息提供給醫師，使醫師作為更精確的診斷與治療的依據。護理師是與醫師一起並肩作戰，戰勝疾病的「戰友」；一起維護民眾與病人健康的「盟友」；以及若死亡無法避免，則是同時陪伴在臨終病人床邊，協助病人善終，家屬善別，並送病人一程，順利進入永生或來生的「道友」。

近三十年來，我從事安寧療護的志業，親見無數病人遭受疾病的摧殘，身體上痛苦的折磨；情緒或心理上承受各種煎熬，如：孤獨、恐懼、慌亂，或恩怨情仇與愛恨糾葛的纏繞；以及靈性上的生命無意義感、罪惡感、荒謬感、與絕望。不只是病人陷入痛苦的深淵，親屬的不捨、痛心、哀傷等，也同樣需要醫療團隊的協助與支持。三十年來我與醫師們一起哭，一起笑，因著彼此扶持而度過艱難；彼此分享而成長、充實、成就感、與滿足感。彼此分擔而能減輕壓力與挫折，再度裝備能量，繼續走前面的路。醫護人員不只為「病人做什麼」（doing for），同時也與受苦的病人和家屬「共在」（being with），與他們存在性地相連結。這才是醫護專業的真諦。賴教授在書中好多次提到「眼淚」，如「課程裡的哭」、「醫學路上的淚水」、「淚流滿面」等，特別令人感動。這樣一位德高望重的名醫，卻有著俠骨柔情，他的眼淚是他「人性化醫療照護」的寫照。

賴教授這本書是寫給醫學生與醫師讀的，但是我認為對所有的護理人員和護理學生都是一本「生命教材」。一位好醫師與好護理師應有相同的特質，正如賴教授再三叮嚀者：「對人類受苦的敏感度」、「整合科學與藝術」、「要多讀書，不只是專業的書，還要讀人文的書」、「永遠不對病人及家屬說『我已經沒有辦法幫忙你了。』而是永遠要給病人及家屬希望，且說：『我總有一些可以幫忙你的地方。』」、「要將自己想像成是這位病人或者是他的家人，將心比心，同心共感。」、「不是穿上白袍（或護理師制服），病人與家屬就會尊敬你，尊敬是要你用努力盡心的態度去贏取的。」等許多的金玉良言，都一體適用於護理專業。

賴教授在書中引用美國醫學教育家奧斯勒（William Osler）教授所言：「如果醫學只是讀教科書，但沒有實際看病人，這就如同只是看地圖，但不出門一樣。」這段話對台灣的護理教育更是警語。因為台灣許多護理老師或行政主管，極端缺乏臨床經驗，沒有親自照顧病人，如同只抱著地圖，卻足不出戶。如此「紙上談兵」地教導學生，或管理下屬，會使得臨床的護理品質堪慮。同時用心栽培明日的好醫師與護理師，是提升台灣醫療品質的關鍵要素。賴教授接掌教育部醫教會的常務委員，也與黃崑巖院長一樣重視護理教育，相信在他的領導之下，不只醫學教育，連護理教育也會一起改善。

從本書中，不但體會到賴醫師是性情中人，更感受到他對社會強烈的使命感。他從習醫、從醫中體驗到如何做一個好醫師，並殷切培養下一代年輕醫師。他更從照顧自己的母親及百歲老父親中，使「無法避免的考驗，化為有意義的生命經驗」，並將所有刻骨銘心的生命經驗，昇華到社會教育的層面。他除了演講及教學外，更勤於筆耕，在報章雜誌上不斷寫文章，斧正社會不良習氣。他在回台灣短短的十餘年中，整個醫界幾乎沒有人未聽過他的演講或讀他的文章。我常常將他發表在報上的文章作為學生的講義。如今，他將部分大作集結成書，可以珍藏及重複閱讀，相信可以發揮更廣更深遠的影響。

最後感謝賴教授不棄，囑我為他的大作寫序，恭敬不如從命，我惶恐接下，真有「狗尾續貂」之感。只是作為一個護理老師，我要推薦此書給全台灣的護理人員與護理學生閱讀，相信讀者必能從中汲取生命的滋養與智慧。

趙可式(國立成功大學醫學院護理系教授、台灣安寧療護推手)

自序

漫步杏林的沉思

一九九八年我回國參加慈濟醫學院的行政與教學工作，正好趕上《經典》雜誌的開創，爾後《經典》也為我回國後出版的第一本書《當醫生遇見Siki》刊登一篇圖文並茂的〈經典書摘〉。二○○一年我離開花蓮搬回台北就近照顧九十多歲的老父時，《經典》總編輯王志宏先生邀我為《經典》撰寫專欄，受寵若驚之餘，竟然不自量力地答應下來。當時心想我在行醫生涯經常會接觸到許多感人的軼事，希望能有一個專欄可以幫忙我保留下這些記憶，就因為這樣的動機，我決定以【杏林筆記】來命名這專欄。想不到一寫就快九年，而當初始料未及的是因為每個月都要交稿，不知不覺使自己對周遭的觸角變得更為靈敏，而隨手記下的三兩個字在夜深人靜的書房裡，就會喚醒我白天的感慨，而有機會將差點流水無痕的心靈衝擊化為文字，同時在執筆的過程中，也幫忙了我更加深了解自己與周遭環境的互動。

幾個月前志宏兄打電話邀我考慮將這專欄的文章集結成書。當我刪除了幾篇已收集在自己過去出版的文集之後，發現還有足夠的篇幅可以出書。接下來的工作就是要細想如何將之分類。這時我正好看了一篇以敘事醫學（Narrative Medicine）著稱的哥倫比亞大學醫學院內科教授麗塔．霞瓏（Rita Charon）醫師的一篇文章〈敘事醫學：同理心、自省、專業與信任〉。她提到醫生需要經常思考「病人與醫生」、「醫生與自己」、「醫生與同儕」、「醫生與社會」，於是我就試圖將這幾年在【杏林筆記】的文章分別編列於這幾個主題下，結果發現自己這幾年的思考與感觸也正好都在這幾個方向打轉，倒是因為回國以後，投入醫學教育遠多於看病，因此與學生、與住院醫師這些「學醫者」的互動遠超過與醫師同儕之間，於是我的這本書就以這四個單元「醫師與習醫者」、「醫生的自省」、「醫生與社會」、「醫師與病人與家屬」和讀者見面。

在校對這些文稿時，有些早已褪色的記憶又湧上心頭，這才意識到自己的看法也隨時間有些微妙的轉變，但由於書中文稿的排列並未按照時間，所以這種細微的演變可能也不容易為讀者所覺察，但卻給自己一個很好的自我省思的機會。

為了使這本書更加生色，我邀請三位我所景仰的先進賢達來幫我寫序：在台南行醫多年的韓內科韓良誠醫師是高我九屆的台大醫學院學長，家學淵源而又虛懷若谷、勤於自省的他，是我最景仰的重視醫病關係的典範；成大護理研究所的趙可式教授是我最欽佩的護理界大師，她對醫護學生的教學熱誠以及安寧療護的投入是大家有目共睹，而更重要的是在我與她的多年互動中，使我深深領悟到醫護之間彼此尊重對方的專業是提高照護品質的關鍵；《經典》總編輯王志宏先生讓我有機會利用【杏林筆記】保留下我的珍貴記憶，也使我重拾年輕時勤於筆耕的習慣，這位「伯樂」使我這脫韁之馬有機會在文學的草原上學會奔馳，我由衷地感激。同時我也在此謝謝《經典》的潘美玲小姐及其他工作人員，以及我非常敬業的祕書陳妙然小姐過去幾年的幫忙。最後我要感謝我的終生伴侶張燕惠醫師幾十年來無怨無悔的支持與鼓勵。

賴其萬(和信治癌中心醫院醫學教育講座教授)